文章內(nèi)容轉(zhuǎn)載：我國好用普外雜志期刊 2016 年3 月 第 36 卷 第 3 期 顧勁揚等

作者介紹：顧勁揚，男，中國共產(chǎn)黨員，博士研究生，副主任醫(yī)師，副教授職稱，在職復(fù)旦大學(xué)醫(yī)科院附設(shè)新華醫(yī)院移殖科行政部門負責(zé)人，胸外科行政部門辦公室主任，研究生導(dǎo)師。善于各種良惡變膽肝惡性腫瘤如早期肝癌、肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌、肝血管瘤、肝內(nèi)膽管尿結(jié)石等的精準肝切除術(shù)及腹腔鏡手術(shù)肝部手術(shù)，成年人及少年兒童良性終未期肝硬化、先天性肝膽病及其肝臟腫瘤的經(jīng)典原點肝移植、劈離式肝移植和活物肝移植醫(yī)治。

【引言】 繁雜肝膽管結(jié)石是長期性困惑肝膽科醫(yī)生的常見疾病、多發(fā)疾病。盡管近些年慢慢建立了包含規(guī)則性肝葉、肝段摘除為主導(dǎo)的普外綜合性醫(yī)治戰(zhàn)略方針，但針對各種各樣原發(fā)或原發(fā)性肝膽管結(jié)石造成的彌漫型膽道系統(tǒng)可逆性損害、膽汁性肝硬化伴門靜脈高壓癥的良性終未期膽病病人，肝移植可能是惟一合理的診治方式。肝移植手術(shù)前應(yīng)高度重視圍手術(shù)期膽道感染的解決，立即改正凝血功能障礙，加強腸里外營養(yǎng)成分。針對合乎肝移植條件的肝膽管結(jié)石病人應(yīng)盡快手術(shù)，手術(shù)前相對高度當(dāng)心合拼肝內(nèi)膽管癌，謹慎挑選肝移植手術(shù)。術(shù)中特別注意操縱流血，必需時選用身體之外靜脈血管轉(zhuǎn)流，并依據(jù)蛋白激酶膽管標準決策膽道復(fù)建方法。

【關(guān)鍵字】 肝膽管結(jié)石；肝移植；膽道感染；膽道復(fù)建

自1958年黃志強工程院院士在國際性上初次明確提出肝葉摘除術(shù)醫(yī)治肝膽管結(jié)石至今，運用肝普外技術(shù)性處理肝膽管結(jié)石宣布拉開帷幕［1］。通過1個多個世紀的穩(wěn)步發(fā)展，普外手術(shù)醫(yī)治肝膽管結(jié)石慢慢演化為包含肝外膽管割開取石引流術(shù)、規(guī)則性肝摘除術(shù)、膽腸符合、肝門部膽管狹小整形美容重建術(shù)、術(shù)中化學(xué)纖維膽道鏡輔助取石及肝移植術(shù)的整體醫(yī)治方式［2］。雖然近些年在我國肝膽管結(jié)石病展現(xiàn)出輕型化、局限性化和初期化趨勢，肝膽管結(jié)石的普外醫(yī)治重心點也從之前的合理治療逐漸銜接到超前性痊愈醫(yī)治和預(yù)防結(jié)石發(fā)了，但針對長期性不斷發(fā)病、彌漫型膽道系統(tǒng)可逆性損害、原發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的良性終未期膽病病人來講，肝臟移植手術(shù)可能是惟一合理的診治方式。目前為止，世界各國相關(guān)肝移植術(shù)醫(yī)治肝膽管結(jié)石的報導(dǎo)少見，小編融合長期性診治經(jīng)驗就肝移植術(shù)在多元性肝膽管結(jié)石病中的運用做一淺析。

1 肝膽管結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證

大家都知道，肝膽管結(jié)石的手術(shù)標準是除去疾病，取盡尿結(jié)石，糾正狹小，順暢引流方法，預(yù)防發(fā)作。殊不知，臨床醫(yī)學(xué)上各種各樣原發(fā)性和繼發(fā)性肝膽管結(jié)石通常歷經(jīng)多次手術(shù)而沒法完全除根，乃至最后演化為肝臟功能失償還。因而，很多年來多元性肝膽管結(jié)石儼然變成困惑肝部普外的一道世界難點。2002年，Strong等［3］首先報導(dǎo)行肝臟移植手術(shù)痊愈肝膽管結(jié)石繼發(fā)性肝硬化腹水4例，其手術(shù)方法依據(jù)病況各自包含了全肝移植、減容積肝移植和劈離式肝移植，病人最多已生存 14 年時間。接著，日本專家學(xué)者為 1例43歲肝膽管結(jié)石肝硬化腹水合拼病毒性膽管炎、膽管氣管瘺的女士病人取得成功實施右半部肝親體肝移植，因為手術(shù)前充足膽道引流方法，合理操縱膽道感染，手術(shù)后病人修復(fù)出現(xiàn)異常成功［4］。Tainaka等［5］回顧性分析觀查了 1998—2004 年期內(nèi)進行的 15 例膽管堵塞葛西手術(shù)后親體肝臟移植的患者，發(fā)覺8例病肝標本采集中合拼肝內(nèi)膽管尿結(jié)石，成份均為總膽紅素鈣，膽液中存有細菌性感染并伴隨逆向行駛性膽管炎，剖析覺得膽汁淤積癥及其有可能的膽道感染是尿結(jié)石產(chǎn)生的首要緣故。參考文獻［6-7］報導(dǎo)15 常規(guī)肝移植術(shù)醫(yī)治殘留肝內(nèi)膽管尿結(jié)石病人，手術(shù)后病人所有生存；在其中7例膽液性失代償性肝硬化腹水接受者中6 例發(fā)生了手術(shù)病發(fā)癥，其他8例膽液性代償性肝硬化腹水或無肝硬化接受者修復(fù)穩(wěn)定，未發(fā)生病發(fā)癥，且全部接受者手術(shù)后1年的身體狀況和身心健康滿意率較移植手術(shù)前均有大大提高。

從而，小編覺得肝膽管結(jié)石肝移植的手術(shù)條件應(yīng)包含以下幾個方面：（1）原發(fā)肝膽管結(jié)石繼發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期合拼門靜脈高壓癥者。（2）全肝彌漫型肝膽管結(jié)石合拼不斷發(fā)生的膽管炎、膽管狹小及阻塞性黃疸，沒法根據(jù)一部分肝摘除術(shù)、膽腸吻合術(shù)或膽道鏡取石術(shù)徹底消除尿結(jié)石，嚴重影響生活品質(zhì)者。（3洛陽海州生物科技有限公司烏梢蛇蝮蛇膠囊）已歷經(jīng)多次手術(shù)仍沒法根治術(shù)消除尿結(jié)石疾病者。（4）先天性膽管堵塞、Caroli病等良性終未期膽病繼發(fā)性肝膽管結(jié)石者。（5）肝移植手術(shù)后肝動脈狹小或堵塞繼發(fā)性的彌漫型肝內(nèi)膽管尿結(jié)石沒法手術(shù)除根者。

2 肝膽管結(jié)石手術(shù)機會

繁雜的原發(fā)肝膽管結(jié)石病人常合拼局限或彌漫型肝膽管狹小、延誤難愈的病毒性膽管炎和阻塞性黃疸，及其從而引起的缺乏營養(yǎng)。有研究表明肝膽管結(jié)石和漫性增長性膽管炎中間產(chǎn)生惡循環(huán)，后面一種的反反復(fù)復(fù)發(fā)病將反方向推動尿結(jié)石產(chǎn)生及膽管狹小。因而，即使尿結(jié)石被徹底消除或狹小的膽道被修復(fù)，殘留的漫性增長性膽管炎仍將促使膽管尿結(jié)石東山再起［8］。臨床實驗發(fā)覺節(jié)段性膽管炎實體模型中受累肝段和未受累肝段內(nèi)基因的表達均有顯著更改，與假手術(shù)組對比肝摘除術(shù)后肝再造率和肝細胞生長因子（HGF）水準均明顯減少，提醒即使是節(jié)段性膽管炎仍將危害另一側(cè)殘留肝部的再造工作能力［9］。因而，比較嚴重的膽道感染很有可能是肝移植手術(shù)后自身免疫病情況下危害病人最近愈后的主要風(fēng)險源［6-7］。在現(xiàn)階段僅有的相關(guān)肝膽管結(jié)石肝移植的病例報道中容易發(fā)覺，取得成功的病案無一例外都極為高度重視圍手術(shù)期針對重癥感染和白血病的積極主動解決，手術(shù)前多選用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流方法（PTCD）引流膽液并行處理細菌檢查，采用比較敏感抗菌素并給予立即調(diào)節(jié)，合理操縱感柒，改正低蛋白血癥，改進身體狀況，加強腸里外營養(yǎng)成分；針對比較嚴重流血偏向的病人務(wù)必緊密檢測凝血轉(zhuǎn)變，立即填補各種各樣血液制品及維生素K11，促使肝膽管結(jié)石病人成功過度到肝臟移植手術(shù)。

此外，長期性肝膽管結(jié)石與膽管癌的聯(lián)絡(luò)不可忽視［10］。Guglielmi 等［10］報導(dǎo) 161 例肝膽管結(jié)石病人中14.3%與此同時合拼肝內(nèi)膽管癌，在其中60.9%的病人為術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)意外發(fā)覺；與單純性膽管癌病人對比，肝內(nèi)膽管癌合拼尿結(jié)石的病人總的生存期和無瘤存活期均無明顯轉(zhuǎn)變。韓專家學(xué)者發(fā)覺選用手術(shù)摘除和非切除醫(yī)烏梢蛇蝮蛇膠囊是國藥嗎治的2組肝膽管結(jié)石病人隨診期內(nèi)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率貼近［11］，但尿結(jié)石留存組的病變率較完全清除組明顯提高，提醒完全清除膽管尿結(jié)石并非肝摘除是減少肝內(nèi)膽管癌發(fā)病率的根本所在［12］。不難看出，盡可能選取在肝膽管結(jié)石病人產(chǎn)生膽管病變以前開展肝移植才有可能得到長期性存活，至關(guān)重要的問題取決于如何提高該類病人初期病變的診斷率［13］。小編覺得手術(shù)前需全方位進行血清學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)查驗（必需時行 PET-CT 查驗），如發(fā)覺CA19-9或CEA明顯提高，伴或不伴最近重量明顯減少，均需保持警惕，謹慎挑選肝移植手術(shù)。術(shù)中應(yīng)切取淋巴結(jié)節(jié)或變病肝機構(gòu)行迅速冷凍穿刺活檢，一旦診斷為偶發(fā)性初期膽管癌應(yīng)在肝移植術(shù)中開展基本淋巴結(jié)節(jié)清理。

3 手術(shù)方法

繁雜的肝膽管結(jié)石病人提前準備肝移植以前通常均已經(jīng)有10年以上的慢性疾病程，在這段時間更接納過多次手術(shù)醫(yī)治（包含膽囊切除、膽管割開取石、膽腸符合、肝門部膽管成型、一部分肝摘除等）及其內(nèi)窺鏡侵蝕性治療如經(jīng)內(nèi)窺鏡逆向行駛胰膽管碘油造影（ERCP）、內(nèi)窺鏡下鼻膽管引流方法（ENBD）、PTCD等，第一肝門處黏連高密度，側(cè)支循環(huán)豐富多彩，膽管壁變厚、膽管狹小，與此同時因部分肝部衰老造成健側(cè)肝部代償性擴大（增長-衰老綜合癥），肝葉比例失衡，肝部屬七和弦，解剖學(xué)部位分辨艱難，因此良性終未期膽病病人的肝移植手術(shù)注重一定的方法。有專家明確提出為操縱術(shù)中流血，選用改進身體之外靜脈血管轉(zhuǎn)流技術(shù)性即把肝門構(gòu)造包含膽囊“人體骨骼化”，肝動脈和膽囊于近肝處結(jié)扎手術(shù)、斷開，隨后創(chuàng)建身體之外靜脈血管轉(zhuǎn)流再分散肝部，針對門靜脈高壓癥比較嚴重及肝周黏連高密度的病人尤其合理，既未增加無肝期，又降低了因分散肝部時壓擠造成的病菌血源性轉(zhuǎn)移性肺癌［14］。因為膽汁性肝硬化肝部衰老顯著，尾狀葉代償性增長并包繞肝后下腔靜脈．傳統(tǒng)式背馱式肝移植需分離出來第三肝門，手術(shù)難度系數(shù)高過經(jīng)典手術(shù)，故這里倡導(dǎo)經(jīng)典原點肝移植手術(shù)。

現(xiàn)階段較為烏梢蛇蝮蛇膠囊要吃多久常見的膽道復(fù)建方法主要包含膽管端端切除術(shù)及肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。理論上膽管端端切除術(shù)合乎一切正常人體生理情況，保存了原來 Oddi 擴約作用，有益于防止膽管上漲性感染。假如蛋白激酶肝外膽管無顯著變病，如狹小梗塞、顯著浮腫或感柒等，在膽管長短達到的情況下優(yōu)先此類符合方法。這時若供蛋白激酶膽管中心線偏移較遠，符合很有可能存有支撐力，膽管不斷感柒血循環(huán)較弱，供蛋白激酶膽管直徑不配對，則認為留設(shè)T管并防止與膽管成角產(chǎn)生膽道梗阻［14］。相反，假如發(fā)覺肝外膽管中下段狹小、Oddi 括約肌松弛膽管返流比較嚴重，或因不斷手術(shù)膽囊分離出來極為艱難，則應(yīng)挑選供肝肝管與蛋白激酶空腸切除術(shù)。近些年學(xué)術(shù)界對膽腸內(nèi)引流術(shù)存有異議，反對者指出該手術(shù)廢止了Oddi擴約的作用，更改了常規(guī)的膽腸引流方法方式，未有合理的方法避免反流性膽管炎，易發(fā)了膽腸符合口狹小，且狹窄后沒法根據(jù)內(nèi)窺鏡等微創(chuàng)手術(shù)方式消除，因此對該手術(shù)應(yīng)具慎重心態(tài)。

4 總結(jié)

針對由肝膽管結(jié)石引起的良性終未期膽病來講，肝臟移植可能是惟一合理的診治方式。雖然世界各國此行業(yè)工作經(jīng)驗尚少，但大家堅信只需嚴苛把握移殖適應(yīng)證，加強圍手術(shù)期管理方法，堅持不懈清除疾病、順暢引流方法的醫(yī)治戰(zhàn)略方針，繁雜肝膽管結(jié)石病人一定可以得到令人滿意的長久存活。

作者介紹：

顧勁揚，男，中國共產(chǎn)黨員，博士研究生，副主任醫(yī)師，副教授職稱，在職復(fù)旦大學(xué)醫(yī)科院附設(shè)新華醫(yī)院移殖科行政部門負責(zé)人，胸外科行政部門辦公室主任，研究生導(dǎo)師。2009年畢業(yè)于南京醫(yī)科大，獲博士研究生，2009-2015于東南大學(xué)醫(yī)科院附設(shè)鼓樓醫(yī)院出任主任醫(yī)師，期內(nèi)進行博士研究生的修讀。2015-2017于上海交大醫(yī)科院附設(shè)仁濟醫(yī)院出任肝部普外副主任醫(yī)師。截止到2018年，總共進行肝移植手術(shù)1000余例，包含成年人、少年兒童經(jīng)典原點肝移植、劈離式肝移植和活物肝移植等。 目前為止，做為第一/通訊作者在Hepatology等國際性肝部病學(xué)頂尖雜志發(fā)表SCI論文20篇，中國關(guān)鍵學(xué)術(shù)論文25篇，副總編、編寫教材醫(yī)藥學(xué)烏梢蛇蟲蝮蛇膠囊論著10多部，參加申請辦理8項我國創(chuàng)造發(fā)明/外觀設(shè)計專利�，F(xiàn)階段組織包含2項自然科學(xué)基金以內(nèi)的課題研究10多項，做為技術(shù)骨干參加我國關(guān)鍵科研開發(fā)方案精準醫(yī)學(xué)新項目“早期肝癌/肝硬化臨床醫(yī)學(xué)和小區(qū)群體大中型隊列研究”。依次取得南京環(huán)境衛(wèi)生青年人才和江蘇“六大優(yōu)秀人才高峰期高端人才”頭銜�，F(xiàn)階段得到中國醫(yī)學(xué)二等獎及2項省部級科技進步發(fā)展一等獎。 現(xiàn)出任中國醫(yī)師學(xué)好整合醫(yī)學(xué)聯(lián)合會肝膽科聯(lián)合會委員會、我國科研型醫(yī)院門診學(xué)好腫瘤內(nèi)科學(xué)分績點會青年委員; Translational Gastroenterology and Hepatology的Section Editor、《中國普通外科雜志》青年編委會、Journal of Gastroenterology and Hepatology Research評審人、《中國組織工程研究》外審權(quán)威專家等。 善于各種良惡變膽肝惡性腫瘤如早期肝癌、肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌、肝血管瘤、肝內(nèi)膽管尿結(jié)石等的精準肝切除術(shù)及腹腔鏡手術(shù)肝部手術(shù)，成年人及少年兒童良性終未期肝硬化、先天性肝膽病及其肝臟腫瘤的經(jīng)典原點肝移植、劈離式肝移植和活物肝移植醫(yī)治。